نوار قلب چیست؟

نوار قلب یا  ECG که مخفف  Electrocardiogram است، روشی برای ثبت فعالیت الکتریکی قلب از سطح پوست است. قلب برای هر ضربان، یک موج الکتریکی تولید می‌کند که ابتدا دهلیزها را فعال می‌کند و سپس بطن‌ها را. این جریان الکتریکی از طریق بافت‌های بدن به سطح پوست منتقل می‌شود و دستگاه نوار قلب آن را به شکل خطوط و موج‌های قابل مشاهده ثبت می‌کند. این موج‌ها نشان‌دهندهٔ ترتیب و شدت فعالیت الکتریکی قلب هستند و اطلاعات ارزشمندی دربارهٔ عملکرد آن ارائه می‌دهند.

اهمیت نوار قلب در این است که بسیاری از اختلالات قلبی، قبل از اینکه ساختاری باشند، الکتریکی هستند. آریتمی‌ها، اختلالات هدایت، سکته قلبی و برخی مشکلات الکترولیتی ابتدا در الگوی الکتریکی دیده می‌شوند. بنابراین نوار قلب یک ابزار سریع، غیرتهاجمی و بسیار حساس برای تشخیص اولیه مشکلات قلبی است. این ویژگی باعث شده که در اورژانس‌ها، کلینیک‌ها و حتی معاینات روتین، اولین تستی باشد که انجام می‌شود.

نوار قلب برخلاف اکوکاردیوگرافی یا  MRI، تصویر آناتومیک از قلب ارائه نمی‌دهد. یعنی نمی‌تواند اندازه دقیق بطن‌ها، ضخامت دیواره‌ها یا وضعیت دریچه‌ها را نشان دهد. اما می‌تواند نشان دهد که آیا عضله قلب تحت فشار است، آیا خون‌رسانی کافی دارد، یا آیا مسیرهای الکتریکی آن دچار اختلال شده‌اند. این اطلاعات برای تصمیم‌گیری اولیه و تعیین نیاز به تست‌های تکمیلی بسیار حیاتی است.

اجزاء نوار قلب

قلب برای هر ضربان، یک جریان الکتریکی کوچک تولید می‌کند که باعث انقباض عضلهٔ قلب و پمپاژ خون می‌شود. دستگاه نوار قلب این جریان‌ها را روی کاغذ یا صفحه‌نمایش به شکل خط‌هایی که بالا و پایین می‌روند، نشان می‌دهد.

محورهای نوار قلب: زمان و ولتاژ

در نوار قلب، محور افقی (خط افقی) نشان‌دهندهٔ زمان است:

هر خانهٔ کوچک برابر با ۰٫۰۴ ثانیه و هر خانهٔ بزرگ برابر با ۰٫۲۰ ثانیه است. محور عمودی (خط عمودی) نشان‌دهندهٔ شدت برق قلب یا ولتاژ است. هر خانهٔ کوچک حدود ۰٫۱ میلی‌ولت است. بالا رفتن خط یعنی انحراف مثبت (جریان به سمت الکترود مثبت می‌رود) و پایین آمدن خط یعنی انحراف منفی (جریان از الکترود مثبت دور می‌شود).
این بالا و پایین رفتن‌ها به‌خودی‌خود نشانهٔ بیماری نیستند، بلکه فقط جهت جریان الکتریکی را نشان می‌دهند.

موج P — شروع ضربان قلب

موج P اولین موج در هر ضربان قلب است و نشان‌دهندهٔ فعال شدن دهلیزها (اتاق‌های بالایی قلب) است. این موج معمولاً کوچک و گرد است و مدت طبیعی آن کمتر از ۰٫۱۲ ثانیه (کمتر از سه خانهٔ کوچک روی نوار) است. اگر موج P خیلی بزرگ یا غیرطبیعی باشد، ممکن است نشانهٔ بزرگ شدن دهلیزها باشد. به زبان ساده، موج P یعنی قلب از بالا روشن می‌شود و برای ضربان آماده می‌گردد.

فاصلهٔ PR — مکث طبیعی قلب

فاصلهٔ PR از شروع موج P تا شروع کمپلکس QRS اندازه‌گیری می‌شود. این فاصله نشان می‌دهد پیام الکتریکی از دهلیزها به بطن‌ها رسیده و در گره دهلیزی–بطنی کمی مکث کرده است. مقدار طبیعی فاصلهٔ PR بین ۰٫۱۲ تا ۰٫۲۰ ثانیه (سه تا پنج خانهٔ کوچک) است. اگر این فاصله طولانی شود، یعنی پیام دیر به بطن‌ها می‌رسد و ممکن است نشانهٔ اختلال در گره AV ( گره دهلیزی–بطنی ساختاری الکتریکی در قلب است که پیام را از دهلیزها با یک مکث کوتاه به بطن‌ها منتقل می‌کند تا ضربان قلب منظم و هماهنگ انجام شود.) باشد. به زبان ساده، فاصلهٔ PR مکث کوتاه و طبیعی قلب، قبل از پمپاژ اصلی است.

طولانی شدن PR می‌تواند نشانهٔ «بلوک درجه یک» باشد؛ حالتی که انتقال پیام کند شده اما هنوز همه پیام‌ها منتقل می‌شوند. کوتاه شدن PR ممکن است در سندرم‌هایی مانند «وُلف–پارکینسون–وایت» دیده شود که در آن مسیرهای فرعی هدایت وجود دارند.

کمپلکس QRS — پمپاژ اصلی قلب

کمپلکس QRS مهم‌ترین بخش نوار قلب است و نشان‌دهندهٔ فعال شدن بطن‌ها (پمپاژ اصلی قلب) است. حرف Q اولین انحراف رو به پایین قبل از موج اصلی است، R موج بزرگ رو به بالا و S انحراف رو به پایین بعد از R است. مدت طبیعی کمپلکس QRS کمتر از ۰٫۱۲ ثانیه (کمتر از سه خانهٔ کوچک) است. اگر QRS پهن شود، یعنی پیام الکتریکی دیر به بطن‌ها رسیده یا مسیر هدایت الکتریکی دچار مشکل است. اگر ارتفاع QRS زیاد باشد، ممکن است نشانهٔ ضخیم شدن عضلهٔ قلب (هیپرتروفی) باشد. به زبان ساده، کمپلکس QRS لحظه‌ای است که قلب خون را با قدرت به بیرون پمپ می‌کند.

اگر QRS پهن باشد، معمولاً نشانهٔ اختلال در مسیرهای هدایت بطن‌هاست، مانند بلوک شاخه‌ای چپ یا راست. پهن شدن QRS همچنین می‌تواند در تاکی‌کاردی بطنی یا مسمومیت دارویی دیده شود. شکل QRS نیز اهمیت دارد؛ مثلاً الگوی RSR’ در V1 نشانهٔ بلوک شاخه‌ای راست است.

قطعهٔ ST — وضعیت خون‌رسانی قلب

قطعهٔ ST بخشی از نوار قلب است که بین پایان کمپلکس QRS و شروع موج T قرار دارد. این قطعه باید تقریباً صاف و هم‌سطح خط پایه باشد. اگر قطعهٔ ST بالا برود (بالارفتگی ST)، ممکن است نشانهٔ سکتهٔ قلبی حاد باشد. اگر قطعهٔ ST پایین بیفتد (پایین‌افتادگی ST)، معمولاً نشانهٔ کمبود خون‌رسانی به عضلهٔ قلب (ایسکمی) است.
به زبان ساده، قطعهٔ ST مثل چراغ هشدار خون‌رسانی قلب است.

موج T — استراحت قلب

موج T بعد از کمپلکس QRS دیده می‌شود و نشان‌دهندهٔ بازگشت بطن‌ها به حالت استراحت و آماده شدن برای ضربان بعدی است. این موج معمولاً رو به بالا است و مدت آن حدود ۰٫۱۰ تا ۰٫۲۵ ثانیه است. اگر موج T معکوس شود (رو به پایین باشد)، ممکن است نشانهٔ کمبود خون‌رسانی یا فشار روی قلب باشد. اگر موج T خیلی نوک‌تیز و بلند باشد، می‌تواند نشانهٔ بالا بودن پتاسیم خون باشد. به زبان ساده، موج T یعنی قلب بعد از کار، در حال نفس تازه کردن است.

فاصلهٔ QT — مدت کار و استراحت بطن‌ها

فاصلهٔ QT از شروع کمپلکس QRS تا پایان موج T اندازه‌گیری می‌شود. این فاصله نشان می‌دهد بطن‌ها چقدر طول می‌کشند تا فعال شوند و دوباره به حالت استراحت برگردند.
برای مقایسهٔ درست، معمولاً فاصلهٔ QT با توجه به ضربان قلب تصحیح می‌شود و به آن QTc می‌گویند. به‌طور معمول، QTc در مردان باید کمتر از ۴۴۰ میلی‌ثانیه و در زنان کمتر از ۴۶۰ میلی‌ثانیه باشد. اگر فاصلهٔ QT طولانی شود، خطر برخی آریتمی‌های خطرناک مانند «تورساد دو پوآن» افزایش می‌یابد.کوتاه شدن QT نیز می‌تواند نشانهٔ هیپرکلسمی باشد. بنابراین بررسی دقیق QT برای پیشگیری از عوارض دارویی و الکترولیتی اهمیت زیادی دارد.

جمع‌بندی سادهٔ موج‌ها و فواصل نوار قلب

موج P نشان‌دهندهٔ شروع ضربان و فعال شدن دهلیزها است.
فاصلهٔ PR مکث طبیعی قلب قبل از پمپاژ اصلی است.
کمپلکس QRS لحظهٔ پمپاژ اصلی قلب و فعال شدن بطن‌ها را نشان می‌دهد.
قطعهٔ ST وضعیت خون‌رسانی به عضلهٔ قلب را بازتاب می‌دهد.
موج T استراحت و آماده شدن قلب برای ضربان بعدی است.
فاصلهٔ QT مدت کل کار و استراحت بطن‌ها را در یک ضربان نشان می‌دهد.

۱۲ لید نوار قلب چیست و هرکدام چه معنایی دارند؟

نوار قلب استاندارد از ۱۲ لید تشکیل شده است، اما این ۱۲ لید در واقع دو گروه اصلی دارند:شش لید سینه‌ای و شش لید اندامی .لیدهای سینه‌ای با نام‌های V1 تا V6 شناخته می‌شوند. این لیدها روی قفسهٔ سینه قرار می‌گیرند و قلب را از نزدیک‌ترین فاصله ممکن مشاهده می‌کنند. برخلاف لیدهای اندامی که نمای کلی می‌دهند، لیدهای سینه‌ای نمای دقیق‌تری از بطن‌ها، سپتوم و دیواره‌های قدامی و جانبی قلب ارائه می‌دهند. به همین دلیل است که تشخیص سکتهٔ قلبی، ضخیم‌شدگی عضلهٔ قلب و اختلالات هدایت الکتریکی بیشتر بر اساس همین لیدهای V1 تا V6 انجام می‌شود. شش لید اندامی  I، II، III، aVR، aVL و aVF هستند. سه لید اول یعنی I، II و III، لیدهای کلاسیک «مثلث آینتهوون» هستند و نام‌گذاری‌شان فقط بر اساس شماره‌گذاری تاریخی انجام شده است؛ یعنی لید I اولین ترکیب الکترودهای دست راست و دست چپ است، لید II ترکیب دست راست و پای چپ، و لید III ترکیب دست چپ و پای چپ. این سه لید قلب را از زاویه‌های کلی و دورتر می‌بینند و به پزشک کمک می‌کنند جهت کلی جریان الکتریکی قلب را تشخیص دهد. سه لید بعدی یعنی aVR، aVL و aVF، لیدهای «تقویت‌شده» هستند. حرف a مخفف augmented به‌معنای «تقویت‌شده» است، چون سیگنال این لیدها در ابتدا ضعیف بود و با روش ریاضی تقویت شد. حرف V مخفف voltage یعنی «ولتاژ» است، و حرف آخر نشان می‌دهد الکترود اصلی روی کدام اندام قرار دارد: R یعنی Right arm (بازوی راست)، L یعنی Left arm (بازوی چپ) و F یعنی Foot (پا). بنابراین aVR یعنی «لید تقویت‌شدهٔ بازوی راست»، aVL یعنی «لید تقویت‌شدهٔ بازوی چپ» و aVF یعنی «لید تقویت‌شدهٔ پا». این سه لید قلب را از زاویه‌های بالا–راست، بالا–چپ و پایین نگاه می‌کنند و برای تشخیص محور قلب و مشکلات دیواره‌های خاص بسیار مهم‌اند. در مجموع، ۱۲ لید نوار قلب مثل ۱۲ دوربین هستند که از ۱۲ زاویهٔ مختلف به قلب نگاه می‌کنند. شش لید اندامی نمای کلی و جهت‌گیری عمومی قلب را نشان می‌دهند و شش لید سینه‌ای جزئیات دقیق بطن‌ها و دیواره‌های مختلف را. بدون این نگاه چندزاویه‌ای، پزشک نمی‌تواند محل دقیق مشکل را پیدا کند. این نام‌گذاری‌ها همگی ریشهٔ تاریخی و علمی دارند و هرکدام دقیقاً بیانگر زاویهٔ دید و محل الکترود مربوطه است.

نصب صحیح الکترودها برای ثبت نوار قلب دقیق ضروری است. اگر لیدها اشتباه نصب شوند، محور قلب تغییر می‌کند، موج‌ها وارونه می‌شوند یا الگوهایی ظاهر می‌شوند که ممکن است شبیه بیماری باشند. برای مثال، جابه‌جایی لیدهای دست راست و چپ می‌تواند محور قلب را به‌طور مصنوعی به سمت چپ یا راست منحرف کند و تفسیر را گمراه کند. این اشتباه می‌تواند باعث تشخیص اشتباه سکته یا آریتمی شود.

آرتیفکت‌ها یا سیگنال‌های غیرواقعی نیز می‌توانند نوار قلب را مخدوش کنند. لرزش عضلات، تنفس شدید، تماس ضعیف الکترود با پوست یا حرکت بیمار می‌تواند خطوط نوار قلب را نامنظم کند. این آرتیفکت‌ها ممکن است شبیه فیبریلاسیون دهلیزی یا تاکی‌کاردی دیده شوند، در حالی که در واقعیت فقط نویز هستند. تشخیص این موارد نیاز به تجربه دارد.

در شرایطی که نوار قلب غیرطبیعی به‌نظر می‌رسد اما با علائم بیمار همخوانی ندارد، اولین قدم بررسی نصب لیدهاست. بسیاری از الگوهای عجیب نوار قلب ناشی از اشتباهات ساده در نصب هستند. بنابراین تکنسین و پزشک باید همیشه از صحت نصب الکترودها مطمئن شوند تا تفسیر دقیق و قابل اعتماد باشد.

بررسی ریتم قلب در نوار قلب (ECG)

نخستین گام در تفسیر نوار قلب، تعیین ریتم آن است. ریتم طبیعی قلب را «ریتم سینوسی» می‌نامند، زیرا آغاز آن از گره سینوسی یا SA Node است؛ ساختاری که ضربان‌سازی اصلی قلب را بر عهده دارد. در این ریتم، پیش از هر کمپلکس QRS باید موج P دیده شود و فاصلهٔ میان ضربان‌ها منظم باشد. نبودن موج P یا تغییر شکل آن نشان می‌دهد که منشأ ضربان از جایی غیر از گره سینوسی برخاسته است؛ وضعیتی که می‌تواند بیانگر آریتمی‌های دهلیزی یا بطنی باشد.

برای تشخیص درست ریتم، تنها وجود موج P کافی نیست؛ باید به نظم فاصله‌های میان ضربان‌ها نیز توجه کرد. اگر این فاصله‌ها کاملاً نامنظم باشند، یکی از مهم‌ترین تشخیص‌ها «فیبریلاسیون دهلیزی» است؛ حالتی که در آن دهلیزها به‌جای انقباض هماهنگ، دچار لرزش‌های الکتریکی بی‌نظم می‌شوند. در مقابل، اگر فاصله‌ها منظم باشند اما موج P دیده نشود، منشأ ریتم ممکن است از گره دهلیزی–بطنی (AV Node) یا از بطن‌ها باشد. این تفاوت‌ها از نظر درمانی اهمیت فراوان دارند، زیرا هرکدام پیامدها و رویکردهای درمانی متفاوتی را ایجاب می‌کنند.

در برخی بیماران، ریتم در نگاه نخست منظم به‌نظر می‌رسد، اما در میان ضربان‌ها، تپش‌هایی زودرس دیده می‌شود. این ضربان‌های زودرس می‌توانند دهلیزی (PAC) یا بطنی (PVC) باشند. PAC معمولاً با موج P زودرس و کمپلکس QRS باریک همراه است، در حالی که PVC به‌سبب منشأ بطنی خود، QRS پهن و شکل‌نیافته دارد. تشخیص این ضربان‌های نابجا اهمیت بالینی دارد، زیرا برخی از آن‌ها بی‌خطر و گذرا هستند، اما برخی دیگر می‌توانند نشانهٔ بیماری‌های جدی‌تر قلبی باشند و نیازمند بررسی دقیق‌تر.

محور قلبی در نوار قلب

محور قلبی جهت کلی انتشار جریان الکتریکی در بطن‌ها را نشان می‌دهد. این محور معمولاً در بازهٔ ۳۰- تا ۹۰ درجه قرار دارد و نمایانگر مسیر طبیعی فعال شدن بطن‌هاست. برای تعیین محور قلبی معمولاً به لید یک (I) و لید aVF توجه می‌شود، اگر هر دو لید دارای قطب مثبت باشند، محور در محدودهٔ طبیعی قرار دارد. در صورتی که لید یک مثبت و لید aVF منفی باشد، گفته می‌شود محور به سمت چپ منحرف شده است؛ این الگو می‌تواند نشانه‌ای از بزرگی یا ضخیم‌شدگی بطن چپ (هیپرتروفی بطن چپ) یا بلوک شاخه‌ای باشد و نیازمند بررسی بیشتر است.

انحراف محور به سمت راست زمانی مطرح می‌شود که لید یک منفی و لید aVF مثبت باشد. این وضعیت ممکن است در بیماری‌های ریوی مزمن، بزرگی بطن راست یا در مواردی مانند آمبولی ریه مشاهده شود. انحرافات شدید محور، خواه به سمت چپ یا به سمت راست، اغلب هشداری برای وجود تغییرات ساختاری در قلب یا اختلالات سیستم هدایت الکتریکی هستند و باید با دقت و در کنار سایر یافته‌های بالینی و پاراکلینیکی بررسی شوند.

در برخی شرایط، تغییرات محور قلبی می‌تواند موقتی باشد؛ برای مثال در دوران بارداری، در افراد دارای اضافه‌وزن یا در اثر تغییر وضعیت بدن (وضعیت ایستاده، خوابیده یا چرخش تنه) محور ممکن است جابجا شود. بنابراین تفسیر محور قلبی باید همواره در بستر شرح حال بیمار، معاینه بالینی و سایر نماهای نوار قلب انجام گیرد تا از برداشت‌های نادرست جلوگیری شود.

نهایتاً باید تأکید کرد که محور غیرطبیعی به‌تنهایی تشخیص قطعی بیماری نیست، اما یک سرنخ بالینی مهم به شمار می‌آید که راهنمایی‌کنندهٔ اقدامات تشخیصی تکمیلی است. هرگاه محور غیرطبیعی مشاهده شد، بررسی‌های تکمیلی شامل ارزیابی بالینی دقیق، تصویربرداری قلبی و در صورت لزوم مشاورهٔ تخصصی قلب و عروق توصیه می‌شود.

ارزیابی کلی نوار قلب و جمع‌بندی نهایی

پس از بررسی ریتم، محور، فواصل و موج‌ها، باید نوار قلب را به‌صورت کلی ارزیابی کرد. این مرحله شامل بررسی هماهنگی یافته‌ها با یکدیگر است. مثلاً اگر محور به سمت چپ منحرف شده و ولتاژ QRS بالا باشد، احتمال هیپرتروفی بطن چپ مطرح می‌شود. یا اگر ST در لیدهای خاصی بالا رفته باشد، باید محل سکته قلبی مشخص شود.

در این مرحله، مقایسه با نوار قلب‌های قبلی اهمیت زیادی دارد. بسیاری از تغییرات ممکن است مزمن باشند و به‌اشتباه به‌عنوان مشکل جدید تفسیر شوند. بنابراین همیشه باید از بیمار پرسید که آیا نوار قلب قبلی دارد یا خیر. این مقایسه می‌تواند از تشخیص‌های اشتباه جلوگیری کند.

در نهایت، نوار قلب باید در چارچوب علائم بیمار تفسیر شود. نوار قلب غیرطبیعی بدون علائم ممکن است اهمیت کمی داشته باشد، در حالی که نوار قلب طبیعی در بیمار با درد قفسه سینه همچنان نیاز به بررسی‌های بیشتر دارد. تفسیر نوار قلب یک مهارت ترکیبی است که نیاز به دانش، تجربه و توجه به جزئیات دارد.

نوار قلب در بیماریها

نوار قلب در آریتمی‌ها

آریتمی‌ها به‌معنای اختلال در نظم و توالی فعالیت الکتریکی قلب هستند و الکتروکاردیوگرام (نوار قلب) ابزار اصلی و سریعِ شناسایی آن‌ها به‌شمار می‌آید؛ با این حال تشخیص قطعی و تعیین علت، اغلب نیازمند تلفیق یافته‌های نوار قلب با شرح حال، معاینه بالینی و در صورت لزوم مانیتورینگ طولانی‌مدت یا تصویربرداری قلبی است. در فیبریلاسیون دهلیزی موج P قابل تشخیص نیست و ریتم بطنی «کاملاً نامنظم» است؛ در برخی موارد امواج fibrillatory ظریف یا درشت دیده می‌شود. این آریتمی شایع است و با افزایش خطر ترومبوآمبولی همراه است، بنابراین ارزیابی ریسک (مانند امتیاز CHA₂DS₂‑VASc) و تصمیم‌گیری دربارهٔ ضدانعقاد ضروری است. در مقابل، فلاتر دهلیزی الگوی منظم و دندانه‌داری از امواج F را نشان می‌دهد که معمولاً فرکانس دهلیزی بالا و نسبت هدایت مشخصی به بطن دارد.

امواج  F چیست ؟

امواج F در نوار قلب نشان‌دهندهٔ فعالیت دهلیزی منظم و سریع در فلاتر دهلیزی هستند، این امواج به‌صورت الگوی «اره‌ای» (saw‑tooth) دیده می‌شوند و معمولاً فرکانس دهلیزی حدود ۲۵۰–۳۵۰ ضربه در دقیقه دارند.این امواج جایگزین موج P طبیعی می‌شوند و به‌دلیل شکل تکرارشونده و دندانه‌ای‌شان به «saw‑tooth» معروف‌اند. ویژگی بارز امواج F، نظم و یکنواختی آنهاست؛ برخلاف فیبریلاسیون دهلیزی که امواج نامنظم و ریز (fibrillatory) دیده می‌شود، امواج F منظم و قابل تشخیص‌اند.

• فرکانس دهلیزی معمولاً بین ۲۵۰ تا ۳۵۰ ضربه در دقیقه است.
• امواج F در لیدهای II، III و aVF به‌صورت امواج معکوس و در لید V1 معمولاً به‌صورت امواج مستقیم یا شبیه P دیده می‌شوند.
• خط پایه ایزوالکتریک ناپدید می‌شود و به‌جای آن الگوی اره‌ای مکرر مشاهده می‌شود.
• نرخ بطنی وابسته به نسبت هدایت دهلیزی‑بطنی است (مثلاً ۲:۱ → حدود ۱۵۰ ضربه در دقیقه؛ ۳:۱ → حدود ۱۰۰ ضربه در دقیقه).

فلاتر دهلیزی اغلب ناشی از مدار بازگشتی ماکرو (macro‑reentrant circuit) در دهلیز راست است که به‌صورت یک حلقهٔ الکتریکی پایدار عمل می‌کند. این مدار باعث می‌شود امواج الکتریکی با فرکانس بالا و منظم در دهلیز گردش کنند و در نتیجه امواج F با الگوی ثابت تولید شوند.

تفاوت با فیبریلاسیون دهلیزی

• فلاتر دهلیزی: امواج دهلیزی منظم، الگوی اره‌ای، فرکانس بالا اما منظم.
• فیبریلاسیون دهلیزی: امواج دهلیزی نامنظم و ریز (fibrillatory waves)، ریتم بطنی «کاملاً نامنظم» (irregularly irregular).
  تشخیص افتراقی بین این دو اهمیت درمانی دارد زیرا رویکردهای ضدانعقادی و ریتم‌درمانی ممکن است متفاوت باشند.

وجود امواج F نشان‌دهندهٔ فلاتر دهلیزی است که خطر ترومبوآمبولی مشابه فیبریلاسیون دارد و نیازمند ارزیابی ریسک و تصمیم‌گیری دربارهٔ ضدانعقاد است. همچنین تعیین نسبت هدایت AV و بررسی تبدیل به فیبریلاسیون یا وجود بیماری ساختاری قلب برای برنامه‌ریزی درمان (دارویی، کاردیوورژن یا ابلیشن کاتتری) ضروری است.

آریتمی‌های منشاء بطنی

در آریتمی‌های منشاء بطنی، نوار قلب نقش حیاتی‌تری در تشخیص و هدایت درمان ایفا می‌کند. انقباض بطنی زودرس (PVC) به‌صورت یک کمپلکس QRS پهن و زودرس ظاهر می‌شود و تکرار آن می‌تواند نشان‌دهندهٔ تحریک‌پذیری بطنی یا زمینهٔ ساختاری قلب باشد. تاکی‌کاردی بطنی (VT) آریتمی سریع و بالقوه تهدیدکنندهٔ حیات است که با کمپلکس‌های QRS پهن و منظم دیده می‌شود و تشخیص سریع آن در نوار قلب و اقدام درمانی فوری می‌تواند از پیشرفت به ایست قلبی جلوگیری کند.

آریتمی‌های ناشی از اختلالات هدایت نیز در نوار قلب قابل شناسایی‌اند. بلوک‌های دهلیزی‑بطنی سه درجه دارند: در بلوک درجه یک فاصله PR طولانی می‌شود اما همهٔ پیام‌ها منتقل می‌گردد، در بلوک درجه دو برخی پیام‌ها قطع می‌شوند و منجر به حذف QRS می‌گردد، و در بلوک درجه سه ارتباط دهلیزی‑بطنی قطع کامل است و بطن‌ها با ریتم اکتوپیک و کندی می‌زنند. بلوک کامل معمولاً نیازمند پیس‌میکر موقت و سپس پیس‌میکر دائم است و باید به‌عنوان یک وضعیت اورژانسی در نظر گرفته شود.

نوار قلب در سکته قلبی

انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی) هنگامی رخ می‌دهد که خون‌رسانی به بخشی از میوکارد به‌طور ناگهانی کاهش یا قطع شود و منجر به نکروز بافتی گردد. الکتروکاردیوگرام (نوار قلب) یکی از سریع‌ترین و در عمل ابتدایی‌ترین ابزارهای تشخیصی در مواجهه با سندرم حاد کرونری است، اما تفسیر آن باید در کنار تفسیرهای بالینی و اندازه‌گیری مارکرهای قلبی انجام شود. در ST‑elevation myocardial infarction (STEMI)، افزایش جدید قطعهٔ ST در حد معیارهای الکتروکاردیوگرافیک در دو لید مجاور مشاهده می‌شود که معمولاً نشان‌دهندهٔ انسداد کامل یک شریان کرونری و نیاز به بازپرفیوژن فوری (آنژیوپلاستی یا ترومبولیز) است.

در مقابل، NSTEMI با فقدان افزایش قطعهٔ ST تشخیص داده می‌شود اما ممکن است کاهش ST یا معکوس‌شدن موج T و افزایش تروپونین وجود داشته باشد؛ این وضعیت نشان‌دهندهٔ ایسکمی میوکارد با انسداد ناقص یا جریان بازگشتی است و نیاز به ارزیابی و درمان فوری دارد، هرچند الگوریتم‌های درمانی و زمان‌بندی بازپرفیوژن با STEMI تفاوت دارد.

یکی از یافته‌های دیررس و مهم، موج Q پاتولوژیک است که نمایانگر نکروز کامل و جایگزینی بافت با فیبروز می‌باشد؛ این موج معمولاً در ساعات تا روزهای پس از انفارکتوس تثبیت می‌شود و همراهی آن با الگوهای موضعی تغییرات ST‑T به تعیین محل آناتومیک انفارکتوس (مثلاً لیدهای V1–V4 برای انفارکتوس قدامی و II, III, aVF برای انفارکتوس تحتانی) کمک می‌کند. نوار قلب علاوه بر تشخیص اولیه، ابزار ارزشمندی برای پایش پاسخ به بازپرفیوژن است؛ بازگشت تدریجی قطعهٔ ST به خط پایه نشانهٔ موفقیت درمان است و عدم بهبود می‌تواند دلالت بر ری‌اوکلوز یا گستردگی بیشتر ضایعه داشته باشد.

نوار قلب در اختلالات الکترولیتی

اختلالات غلظت یون‌های سرمی، به‌ویژه پتاسیم و کلسیم و منیزیم، تأثیر مستقیم و قابل‌توجهی بر الکتروفیزیولوژی قلب دارند و اغلب با الگوهای مشخصی در نوار قلب  همراه‌اند. تفسیر ECG در این بیماران باید هم‌زمان با اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی و ارزیابی بالینی انجام شود، زیرا الگوهای ECG می‌توانند هم هشداردهنده و هم راهنمای درمان باشند.

هیپرکالمی (افزایش پتاسیم سرمی) معمولاً با موج T (موج بازپولاریزاسیون بطنی در نوار قلب) نوک‌تیز و بلند آغاز می‌شود. با تشدید هیپرکالمی ممکن است فاصله PR (فاصلهٔ زمانی بین شروع موج P و شروع کمپلکس QRS) طولانی شود، موج P محو گردد، و در مراحل پیشرفته کمپلکس QRS (نمایش دپولاریزاسیون بطنی) پهن شود؛ در نهایت ممکن است الگوی «سینوسی» یا تقریباً یک موج پهن و سینوسی پدید آید که پیش‌درآمدی برای آریتمی‌های تهدیدکنندهٔ حیات مانند فیبریلاسیون بطنی یا آسِستولی است. توالی این تغییرات (T نوک‌تیز → طولانی‌شدن PR → پهن‌شدن QRS → الگوی سینوسی) از نظر بالینی اهمیت حیاتی دارد.

هیپوکالمی (کاهش پتاسیم سرمی) معمولاً با صاف شدن موج T، ظهور موج U (موجی کوچک که پس از موج T دیده می‌شود) و گاهی افت قطعهٔ ST همراه است؛ در موارد شدید می‌تواند به طولانی‌شدن فاصلهٔ QT (فاصلهٔ زمانی از شروع Q تا پایان T که نشان‌دهندهٔ مدت زمان دپولاریزاسیون و بازپولاریزاسیون بطنی است) یا QU منجر شود و خطر آریتمی‌های بطنی را افزایش دهد.

تغییرات کلسیم نیز اثرات مشخصی دارند: هیپوکلسمی (کاهش کلسیم سرمی) معمولاً موجب طولانی‌شدن فاصلهٔ QT می‌شود، در حالی که هیپرکلسمی (افزایش کلسیم) باعث کوتاه‌شدن فاصلهٔ QT می‌گردد. این تغییرات در بسیاری از موارد ظریف (کم‌دامنه) هستند اما در بیماران بستری، به‌ویژه مبتلایان به نارسایی کلیه یا تحت درمان با داروهایی که تعادل الکترولیتی را تغییر می‌دهند (مانند دیورتیک‌ها یا دیجیتالیس)، از اهمیت بالینی بالایی برخوردارند. هیپومنیزیمی (کاهش منیزیم) نیز می‌تواند با طولانی‌شدن QT همراه باشد و خطر آریتمی‌هایی مانند تورساد دو پوانت (torsades de pointes؛ نوعی تاکی‌کاردی بطنی پلی‌مورف با QT طولانی) را افزایش دهد.

نوار قلب نه تنها در تشخیص اولیه اختلالات الکترولیتی مفید است، بلکه ابزاری ضروری برای پایش پاسخ به درمان نیز هست. پس از اصلاح سطح سرمی پتاسیم یا کلسیم انتظار می‌رود الگوهای ECG به‌تدریج به حالت طبیعی بازگردند؛ عدم بهبود الکتروکاردیوگرافیک پس از اصلاح آزمایشگاهی باید پزشک را به بررسی علل همراه (مانند تداخلات دارویی، خطا در نمونه‌گیری، یا آسیب ساختاری قلب) و در صورت لزوم به اقدامات تکمیلی هدایت کند.

• در مواجهه با تغییرات تهدیدکنندهٔ حیات (مثلاً QRS پهن در هیپرکالمی یا علائم همودینامیک)، درمان سریع و هم‌زمان با اصلاح الکترولیت‌ها ضروری است.
• در بیمارانی که داروهای مؤثر بر الکترولیت مصرف می‌کنند یا دارای نارسایی کلیه‌اند، پایش ECG مکرر و اندازه‌گیری سرمی الکترولیت‌ها باید برنامه‌ریزی‌شده باشد.
• همیشه تفسیر ECG را در چارچوب بالینی قرار دهید؛ تغییرات ECG می‌توانند ناشی از خطاهای تکنیکی (مانند جابجایی لیدها) یا شرایط گذرا نیز باشند.

• هیپرکالمی: موج T نوک‌تیز → طولانی‌شدن PR → پهن‌شدن QRS → الگوی سینوسی (خطر آریتمی تهدیدکننده).
• هیپوکالمی: صاف‌شدن T → موج U پس‌از‑T → احتمال طولانی‌شدن QT/QU (خطر آریتمی).
• هیپوکلسمی: طولانی‌شدن QT. هیپرکلسمی: کوتاه‌شدن QT.
• هیپومنیزیمی: طولانی‌شدن QT؛ افزایش خطر تورساد دو پوانت.
• اقدام: اصلاح سریع الکترولیت‌ها، پایش ECG مکرر، بررسی داروها و نارسایی کلیه، و در موارد بحرانی اقدام اورژانسی.

نوار قلب در بیماری‌های ساختاری قلب

بیماری‌های ساختاری قلب می‌توانند الگوهای مشخصی را در نوار قلب ایجاد کنند و تفسیر دقیق این الگوها به تشخیص محل و ماهیت ضایعه کمک می‌کند. هیپرتروفی بطن چپ (افزایش ضخامت دیوارهٔ بطن چپ؛ Left Ventricular Hypertrophy) معمولاً با افزایش ولتاژ کمپلکس QRS (کمپلکس QRS: نمایانگر دپولاریزاسیون بطنی در نوار قلب) در لیدهای جانبی مانند V5 و V6 (لیدهای قفسه‌ای جانبی) همراه است، این پدیده ناشی از ضخیم‌شدن میوکارد بطن چپ است که اغلب در پی فشار خون مزمن یا بیماری‌های دریچه‌ای ایجاد می‌شود. به‌عکس، هیپرتروفی بطن راست (افزایش ضخامت دیوارهٔ بطن راست؛ RVH) معمولاً در لیدهای پیشانی راست مانند V1 و V2 دیده می‌شود و اغلب با بیماری‌های ریوی مزمن یا افزایش فشار شریان ریوی مرتبط است.

پریکاردیت (التهاب پردهٔ دور قلب) الگوی الکتروکاردیوگرافیک متمایزی دارد: افزایش همگانی قطعهٔ ST (قطعهٔ ST: فاصلهٔ بین پایان دپولاریزاسیون و آغاز بازپولاریزاسیون بطنی) در چند لید به‌صورت گسترده مشاهده می‌شود، اما برخلاف انفارکتوس میوکارد، معمولاً موج Q پاتولوژیک تشکیل نمی‌شود؛ همچنین ممکن است موج PR (فاصلهٔ PR: نشان‌دهندهٔ زمان هدایت از دهلیز به بطن) در برخی لیدها کاهش یابد. این ترکیب تغییرات به افتراق پریکاردیت از سکتهٔ قلبی کمک می‌کند. از سوی دیگر، آمبولی ریه می‌تواند الگوی کلاسیک S1Q3T3 را ایجاد کند که شامل موج S عمیق در لید I، موج Q در لید III و موج T معکوس در لید III است؛ این الگو گرچه اختصاصی نیست، اما در زمینهٔ بالینی مناسب می‌تواند هشداردهنده باشد.

بیماری‌های کاردیومیوپاتی، از جمله کاردیومیوپاتی دیلاته (گشادشدگی و کاهش توان پمپاژ بطن‌ها؛ Dilated Cardiomyopathy)، نیز تغییرات الکتروکاردیوگرافیک مشخصی به‌جا می‌گذارند. در این بیماران ممکن است کمپلکس QRS پهن شود و موج‌های T معکوس یا غیرطبیعی شوند که نشان‌دهندهٔ اختلال در هدایت و بازپولاریزاسیون بطنی است؛ همچنین بلوک شاخه‌ای چپ (اختلال هدایت در شاخهٔ چپ سیستم هدایتی) ممکن است مشاهده گردد. این تغییرات معمولاً بازتاب‌دهندهٔ ضعف عضلانی و تغییرات ساختاری قلب هستند و باید در کنار یافته‌های اکوکاردیوگرافی و بالینی تفسیر شوند.