تشخیص علت و درمان درد قفسه سینه

فرآیند تشخیص و درمان درد قفسه سینه

الگوریتم استاندارد تشخیص و درمان درد قفسه سینه بر پایه سه مرحله است: ارزیابی فوریت و رد تهدیدهای فوری، طبقه‌بندی ریسک و انجام تست‌های تشخیصی هدفمند، و درمان هدفمند (دارویی یا مداخله‌ای) همراه با پیگیری و پیشگیری ثانویه.

درد قفسه سینه علامتی است که می‌تواند از مشکلات خوش‌خیم تا تهدیدکننده حیات ناشی شود؛ هر درد قفسه سینه‌ای باید بر اساس شدت، همراهی علائم و عوامل خطر ارزیابی شود تا علت قلبی خطرناک رد یا تأیید گردد.

درد قفسه سینه یکی از شایع‌ترین شکایات در اورژانس‌ها و مطب‌هاست و اهمیت بالینی آن به‌خاطر احتمال وجود بیماری‌های تهدیدکننده مانند انفارکتوس حاد میوکارد (حمله قلبی) است. بیماری‌های قلبی عروقی بزرگ‌ترین عامل مرگ‌ومیر جهانی‌اند و بخش عمده‌ای از مرگ‌های ناشی از این گروه مربوط به حمله قلبی و سکته است. بنابراین هر مورد درد قفسه سینه باید با جدیت اولیه بررسی شود.

از نظر اپیدمیولوژی، شیوع سکته قلبی و بیماری‌های ایسکمیک قلب در سطح جهان بالا و در حال تغییر است؛ مطالعات سیستماتیک نشان می‌دهند که شیوع انفارکتوس می‌تواند در جمعیت‌های مختلف متفاوت باشد و نیاز به برنامه‌های پیشگیری و تشخیص زودرس دارد. این آمار نشان می‌دهد که تشخیص سریع و مدیریت صحیح می‌تواند بار بیماری و مرگ‌ومیر را کاهش دهد.

علل درد قفسه سینه را می‌توان به سه دسته کلی تقسیم کرد: علل قلبی، علل ریوی/عروقی و علل غیرقلبی (اسکلتی-عضلانی، گوارشی، روانی). در هر بیمار باید تشخیص افتراقی گسترده‌ای انجام شود تا موارد تهدیدکننده مانند آمبولی ریوی (لخته ریه)، پنوموتوراکس (خروج هوا از ریه) یا پریکاردیال تامپوناد (فشار مایع روی قلب) رد شوند.

علل قلبی شامل بیماری عروق کرونر (انسداد شریان‌های تغذیه‌کننده قلب)، اسپاسم کرونری، پریکاردیت (التهاب پرده قلب)، نارسایی حاد قلبی و اختلالات دریچه‌ای است. بیماری عروق کرونر (CAD؛ انسداد شریان‌های قلب) شایع‌ترین علت تهدیدکننده است و می‌تواند به انفارکتوس منجر شود؛ تشخیص آن بر پایه ECG (ثبت الکتریکی قلب)، بیومارکرهای قلبی مانند تروپونین و تصویربرداری است.

علل ریوی و عروقی مانند آمبولی ریوی و پنوموتوراکس معمولاً با تنگی نفس (احساس کمبود هوا) یا کاهش اکسیژن خون همراه‌اند و نیاز به تصویربرداری فوری (سی‌تی یا رادیوگرافی) دارند. این شرایط می‌توانند بدون درد قلبی آشکار، با درد قفسه سینه تظاهر کنند و تشخیص افتراقی سریع حیاتی است.

علل غیرقلبی شایع شامل دردهای عضلانی‑اسکلتی (مثلاً کشیدگی بین‌دنده‌ای)، ریفلاکس معده‑مری (GERD؛ بازگشت اسید معده) و اختلالات اضطرابی است. این موارد اغلب با معاینه فیزیکی، تاریخچه دقیق و در صورت نیاز تست‌های تکمیلی از علل تهدیدکننده افتراق داده می‌شوند.

اهمیت بالینی درد قفسه سینه در این است که تشخیص زودهنگام ایسکمی و درمان سریع آن می‌تواند مرگ و ناتوانی را کاهش دهد؛ دستورالعمل‌های بین‌المللی تأکید دارند که ECG باید ظرف ۱۰ دقیقه در موارد مشکوک ثبت شود و تروپونین تکرار گردد تا آسیب میوکاردی رد یا تأیید شود. این رویکرد نظام‌مند کیفیت مراقبت را بهبود می‌بخشد.

پیشگیری و مدیریت شامل کنترل عوامل خطر (فشارخون، دیابت، چربی خون، سیگار)، آموزش بیمار و دسترسی سریع به خدمات اورژانسی است. گزارش‌های جهانی نشان می‌دهند که بیشتر مرگ‌های ناشی از بیماری‌های قلبی قابل پیشگیری‌اند و سیاست‌های سلامت عمومی در کاهش بار بیماری مؤثرند.

خدمات تشخیصی اولیه و ارزیابی بالینی

در گام نخست متخصص قلب با فلوشیپ اکوکاردیوگرافی شرح‌حال جامع و معاینه بالینی انجام می‌دهد تا الگو، زمان‌بندی و همراهی علائم (درد، تنگی نفس، سنکوپ، تعریق) مشخص شود. ثبت نوار قلب ۱۲ لید (ECG؛ ثبت الکتریکی قلب) و اندازه‌گیری علائم حیاتی برای تعیین فوریت بالینی ضروری است. در صورت وجود نشانه‌های تهدیدکننده همودینامیک، بیمار بلافاصله برای مراقبت اورژانسی و تثبیت هدایت می‌شود.

آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های تکمیلی

متخصص درخواست آزمایش‌های خونی هدفمند از جمله تروپونین (برای تشخیص ایسکمی/انفارکتوس)، الکترولیت‌ها، عملکرد کلیه و تست‌های التهابی را می‌دهد. تصویربرداری‌های رادیولوژیک مانند رادیوگرافی قفسه سینه و در صورت نیاز سی‌تی آنژیوگرافی کرونر یا سی‌تی ریه (برای رد آمبولی ریوی) به‌کار می‌روند. در مواردی که علت غیرقلبی محتمل است، ارجاع به گوارش یا ارتوپدی نیز مدنظر قرار می‌گیرد.

نقش اکوکاردیوگرافی پیشرفته (مزیت فلوشیپ)

متخصص دارای فلوشیپ اکو می‌تواند از تکنیک‌های پیشرفته بهره گیرد: اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک (TTE)، اکوکاردیوگرافی ترانس‌ازوفاژیال (TEE؛ ثبت دقیق‌تر ساختارهای دهلیزی و دریچه‌ای)، اکو استرس (برای ارزیابی ایسکمی تحت بار)، اکو سه‌بعدی و استرین (برای سنجش عملکرد میوکارد به‌صورت حساس‌تر) و اکو با کنتراست. این توانمندی‌ها امکان تشخیص سریع نارسایی قلبی، اختلالات والویولار، ترومبوس داخل قلب و نواحی ایسکمیک را با دقت بالاتر فراهم می‌آورد.

تشخیص افتراقی و پیگیری ریتم/عملکرد قلب

در صورت شک به آریتمی یا تپش مرتبط با درد قفسه سینه، پایش ریتم با هولتر یا مانیتور رویدادی انجام می‌شود. اکو می‌تواند عملکرد پمپی قلب (کسر جهشی یا EF)، نارسایی دیستولیک، و شواهد فشار شریانی ریوی را نشان دهد که در تعیین علت درد و برنامه درمانی حیاتی است. در موارد مشکوک به بیماری عروق کرونر با یافته‌های مبهم، تست‌های استرس یا آنژیوگرافی تهاجمی برای تعیین انسداد عروقی انجام می‌گیرد.

درمان‌های دارویی و حمایتی در فاز حاد

در فاز حاد، درمان حمایتی شامل اکسیژن در صورت نیاز، نیتروگلیسرین زیرزبانی برای تسکین ایسکمی، مسکن‌های مناسب، و در صورت تشخیص انفارکتوس، آنتی‌پلاکت‌ها و آنتی‌کوآگولانت‌ها طبق پروتکل است. بتابلوکرها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم یا نیترات‌ها برای کنترل درد و کاهش تقاضای اکسیژن میوکارد به‌کار می‌روند؛ انتخاب دارو بر اساس تشخیص و وضعیت همودینامیک صورت می‌پذیرد.

مداخلات تهاجمی و بازتوانی عروقی

در بیمارانی که آنژیوگرافی نشان‌دهنده انسداد کرونر تهدیدکننده باشد، آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری (PCI) یا در موارد پیچیده جراحی بای‌پس (CABG) انجام می‌شود. تصمیم‌گیری بین درمان دارویی و مداخله تهاجمی بر پایه شدت انسداد، توزیع ضایعه و وضعیت بالینی بیمار اتخاذ می‌گردد. پس از مداخله، برنامه بازتوانی قلبی و کنترل عوامل خطر (فشارخون، دیابت، چربی خون، سیگار) آغاز می‌شود.

مدیریت بیماری‌های دریچه‌ای، پریکاردیال و نارسایی قلبی

اکو پیشرفته امکان تشخیص دقیق بیماری‌های دریچه‌ای (نارسایی یا تنگی دریچه) و پریکاردیت (التهاب پرده قلب) را می‌دهد؛ درمان ممکن است شامل دارودرمانی، تخلیه پریکاردیال در صورت افیوژن بزرگ یا مداخلات جراحی/ترمیم دریچه‌ای باشد. در نارسایی قلبی، تنظیم داروهای قلبی (ACE inhibitors/ARB، بتابلوکر، دیورتیک‌ها، داروهای نوین) و پیگیری عملکرد قلبی از اولویت‌هاست.

آموزش بیمار، مستندسازی و برنامه پیگیری

متخصص شرح تشخیص، گزینه‌های درمانی، عوارض احتمالی و برنامه پیگیری را برای بیمار و همراهان توضیح می‌دهد؛ مستندسازی دقیق یافته‌ها و تصمیمات درمانی در پرونده بالینی انجام می‌شود. فواصل پیگیری، نیاز به تکرار اکو یا تست‌های تکمیلی و دستورالعمل‌های رفتاری (استراحت، محدودیت فعالیت، مصرف داروها) مشخص می‌گردد.

هماهنگی بین‌رشته‌ای و ارجاع‌ها

در موارد پیچیده، تیم چندتخصصی شامل جراح قلب، آنژیوگرافیست، الکتروفیزیولوژیست، ریه‌شناس یا گوارش همکاری می‌کنند تا تشخیص و درمان جامع ارائه شود. فلوشیپ اکو به تسهیل ارتباط بین تصویربرداری و تصمیم‌گیری درمانی کمک می‌کند و زمان‌بندی مداخلات را بهینه می‌سازد.

روش گام به گام

گام اول — ارزیابی فوری و تثبیت بیمار

• هدف: شناسایی سریع شرایط تهدیدکننده حیات مانند انفارکتوس حاد میوکارد (حمله قلبی)، آمبولی ریوی (لخته ریه)، پنوموتوراکس (خروج هوا از ریه به فضای پلور) یا تامپوناد پریکاردیال (فشار مایع روی قلب).
• اقدامات: ثبت علائم حیاتی، معاینه سریع، ECG 12 لید (ثبت الکتریکی قلب) ظرف ۱۰ دقیقه در موارد مشکوک، و نمونه‌گیری برای تروپونین (بیومارکر آسیب قلبی)؛ در صورت ناپایداری همودینامیک، تثبیت راه هوایی، گردش و انتقال فوری به اورژانس انجام می‌شود.
• نکته عملی: درد قفسه سینه همراه با تعریق سرد، تهوع، سنکوپ (غش) یا تنگی نفس باید فوراً ارزیابی شود.

گام دوم — طبقه‌بندی ریسک و تست‌های تشخیصی

• ریسک پایین: ECG و تروپونین نرمال؛ در صورت شک کم به ایسکمی، پیگیری سرپایی یا تست غیرتهاجمی (مثلاً تست استرس یا تصویربرداری CT آنژیوگرافی کرونر) مدنظر است.
• ریسک متوسط: انجام CCTA (سی‌تی آنژیوگرافی کرونر؛ تصویربرداری غیرتهاجمی از عروق قلب) یا تست استرس بر اساس دسترسی و شرایط بیمار.
• ریسک بالا: شواهد بالینی یا آزمایشی ایسکمی؛ ارجاع فوری برای آنژیوگرافی تهاجمی و تصمیم‌گیری درباره PCI (آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری) یا CABG (جراحی بای‌پس) لازم است.
• توضیح اصطلاحات: تست استرس (آزمایش تحت بار برای آشکارسازی کم‌خونی بافت قلب)، CCTA (تصویر سه‌بعدی از عروق کرونر با سی‌تی).

گام سوم — درمان هدفمند

• ایسکمی حاد: درمان طبق پروتکل ACS شامل اکسیژن در صورت نیاز، نیتروگلیسرین (گشادکننده عروق)، آسپرین و آنتی‌پلاکتیک‌ها، آنتی‌کوآگولاسیون (ضدانعقاد) و آنژیوگرافی فوری در موارد مناسب.
• درد غیرایسکمیک: در پریکاردیت (التهاب پرده قلب) اکوکاردیوگرافی (سونوگرافی قلب) برای ارزیابی افیوژن؛ در دردهای عضلانی یا گوارشی، درمان حمایتی و ارجاع تخصصی مناسب.
• مداخلات تخصصی: در بیماری‌های دریچه‌ای یا نارسایی قلبی، اکو پیشرفته (استرین، سه‌بعدی) راهنمای تصمیم‌گیری برای ترمیم یا تعویض دریچه است.

پیگیری و پیشگیری ثانویه

• کنترل عوامل خطر: فشارخون، دیابت، چربی خون، سیگار و فعالیت بدنی.
• برنامه بازتوانی قلبی و تعیین زمان‌بندی تکرار ECG، اکو یا تست‌های استرس بر اساس تشخیص اولیه.

نکات مهم: ثبت دقیق ECG و تکرار تروپونین برای افزایش حساسیت تشخیصی ضروری است؛ انتخاب بین CCTA و تست استرس باید بر اساس ریسک بیمار و دسترسی محلی انجام شود؛ و تصمیم برای مداخله تهاجمی باید در تیم چندتخصصی اتخاذ شود.

درد قفسه سینه یکی از حساس‌ترین علائمی است که هر فرد ممکن است تجربه کند. این موضوع باعث ایجاد سوالات زیادی در ذهن بیماران می‌شود. در ادامه، رایج‌ترین سوالات و پاسخ‌های علمی و کاربردی آن‌ها را برای شما دسته‌بندی کرده‌ایم.

سئوالات متداول